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          遂寧市中心醫院(重慶醫科大學附屬遂寧市中心醫院,川北醫學院附屬遂寧醫院)
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          遂寧市城鄉居民基本醫療保險具體問題處理辦法
          發布時間:2016-10-08 17:22:54 作者:醫療保險辦公室     文章來源:本站原創    點擊數:    更新時間:2016-10-08

          遂寧市城鄉居民基本醫療保險具體問題處理辦法

            一、參保問題
            (一)長期居住本市的外地戶籍人員參保
            1. 參保條件:有固定住所、居住1年以上。
            2. 參保地點:居住地所在鄉鎮、街道、社區登記參保。
            (二)參保登記
            1. 城鄉居民參保登記時需提供以下證件:
            (1)城鄉居民《戶口簿》原件;
            (2)二代居民身份證原件(學生、兒童除外);
            (3)新生嬰兒提供《出生醫學證明》。
            2. 城鄉居民參保登記事項:按城鄉居民醫保信息管理系統信息采集要求登記。
            3. 城鄉居民參保繳費統一使用社保基金專用收據。
            (三)參保組織
            1. 城鄉居民以家庭為單位由戶籍所在地(居住地)的鄉(鎮)政府、街道辦事處(社區)組織參保。
            2. 在校(幼兒園)學生,由所在學校統一組織參保。
            3. 學生及未成年人按第一檔標準參保繳費。
            二、住院報銷有關問題
            (一)本地住院管理
            1. 首次住院管理
            參保居民保險年度內首次住院原則上應當在本縣(區)地域范圍內就近選擇城鄉居民醫保定點醫療機構入院治療;病情嚴重,需要直接到本縣(區)地域范圍以外的醫院住院治療的,應持本縣(區)縣級以上公立醫院門診病歷及接診醫生建議意見,到所在縣(區)醫保經辦機構備案后,方能直接到本縣(區)地域范圍以外的醫院住院治療(急診、急救除外)。直接到本縣(區)地域范圍以外的醫療機構住院治療的,原則上限定二級甲等及以上醫院或專科醫院。
            2. 轉院管理
            參保居民首次住院治療效果不佳,或因病情需要,需轉到其他醫院繼續治療的,需持醫院出具的轉院意見書,到所在縣(區)醫保經辦機構備案后,方能轉到其他醫院住院治療。轉到本縣(區)地域范圍以外的醫療機構住院治療的,原則上限定二級甲等及以上醫院或專科醫院。
            3. 報銷待遇
            參保居民按規定在我市地域范圍內的定點醫療機構首次住院或轉院治療,均按本地住院報銷比例享受醫保待遇;參保人員住院或轉院到我市地域范圍以外的醫療機構住院治療的,按住(轉)市外醫院報銷比例享受醫保待遇。
            參保人員未按規定到所在縣(區)醫保經辦機構備案,直接到本縣(區)地域范圍以外的市內醫院住院治療(急診、急救除外)的,按住(轉)市外醫院報銷比例執行醫保待遇;直接到我市地域范圍以外的醫院住院治療(急診、急救除外)的,按住(轉)市外醫院報銷比例降低5個百分點執行醫保待遇。
            (二)異地就醫管理
            異地住院應當在入院3個工作日內向參保地醫保經辦機構申報備案,未申報的,所產生的醫療費用原則上不予報銷。住院醫療費用按住(轉)市外醫院報銷比例享受醫保待遇。
            (三)住院報付特殊政策
            1. 參保學生(含大學生)及未成年人按第二檔繳費享受待遇。0~14周歲(含14周歲)先天性心臟病、白血病參保患兒,其符合政策范圍內的住院醫療費用,按川辦函〔2012〕128號文件執行。
            2. 參保居民使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的進口“乙類藥品”,75%納入報銷范圍。使用《四川省基本醫療保險診療項目目錄》中“支付部分費用”的診療項目單次(件)總額(含醫療用植入與替代材料)300~2000元的,80%納入報銷范圍;2001~10000元的,70%納入報銷范圍;10001~30000元的,60%納入報銷范圍;30001~50000元的,50%納入報銷范圍;50000元以上,35%納入報銷范圍。
            納入報銷范圍的“乙類藥品”和“支付部分費用”的診療項目個人先自付20%。
            3. 參保居民入院前24小時內因急診、搶救發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診醫療費用納入住院醫療費用報銷。
            4. 母親為本市職工醫保參保人員的新生兒,在母親參保地享受城鄉居民醫保住院醫療待遇。其中母親為市本級職工醫保參保人員的新生兒,在船山區享受城鄉居民醫保住院醫療待遇。
            5.下列醫療費用不納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍:
            (1)應當從工傷保險基金中支付的;
            (2)應當由第三人負擔的;
            (3)應當由公共衛生負擔的;
            (4)在境外就醫的;
            (5)其他基本醫療保險基金不予支付的。
            (四)住院報銷經辦流程
            1. 市內住院經辦流程
            入院:參保居民因病需住院治療的,應持本人身份證或《戶口薄》和參保繳費發票到縣內定點醫療機構住院治療,經身份核實并通過城鄉居民醫保信息管理系統向醫保經辦機構進行入院申報。
            屬外傷住院的,原則上應于24小時內填寫《基本醫療保險參保人員住院支付責任鑒定申報表》,通過城鄉居民醫保信息管理系統向醫保經辦機構進行入院申報,是否屬醫保報銷范圍,經醫保經辦機構派人調查核實后予審批,并將審批意見告知患者。
            費用結算:出院時即時結算。參保居民結清個人自付部分的醫療費用,屬城鄉居民醫保基金支付的,由醫保經辦機構與定點醫療機構按規定結算,屬大病保險支付的,由承保公司與定點醫療機構結算(或承保公司與參保人員直接結算),參保居民在結算表上簽字確認。
            2. 住(轉)市外醫院經辦流程
            入院:參保人員長住外地或外出期間患急癥在異地醫保定點醫療機構住院的,應在入院3個工作日內采用電話等方式向參保地醫保經辦機構申報住院信息,并將本人身份證復印件交予主管醫生簽字、醫療機構蓋章(證明是本人住院)。申報信息包括:姓名、身份證號,所住醫院、所患疾病、入院時間、科室、床號、住院號、住院科室外線電話等。外傷住院人員還要申報外傷時間、地點、原因、部位、經過、有無目擊證人及聯系方式、就診方式(120、110、其他)等。
            費用報銷:出院后一個月內到參保地醫保經辦機構辦理報銷事宜,醫保經辦機構結算完畢后,將報銷款項劃撥到參保人員銀行個人賬戶。大病保險由承保公司與參保人員直接結算。
            報銷提供資料:提供身份驗證證明、出院病情證明、發票、費用清單(含分類匯總清單和日清單)、入院記錄(復印件)、銀行個人賬戶(復印件),屬長住外地者須提供長住證明,轉診(院)的還需提供《轉診轉院審批表》。
            3. 轉診轉院經辦流程
            參保居民因病情需要轉往上級醫療機構診治的,由轉出醫療機構副主任醫師及以上或科主任提出轉診(院)意見,經醫院醫保部門簽署意見,報參保地醫保經辦機構備案后方可轉出。急、危重病例先轉診轉院后在3個工作日內補辦上述手續。


          (責任編輯:劉成)
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